中医内科住院病历范例 姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321 年龄:45 岁 婚况：已婚 职业：工人 出生地：北京 民族：汉 国籍：中国 家庭住址：××区××街 2 号 邮政编码：100700 入院时间:1989 年 3 月 21 日 15 时 30 分 病史采集时间：1989 年 3 月 21 日 16 时 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 发病节气：春分后 1 天 主诉：发热、恶寒、咳嗽 2 天，右胸掣痛半天。 现病史：1989 年 3 月 17 日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3 时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊 。查 体 温39℃ ，诊 为“上 感”，予 “感冒冲 剂 、复 方 新 诺 明 ”口 服，并 肌 注 “安 痛定 ”1 支 ，虽 然汗出，恶寒减 轻 ，但身热不解 ，患者所 苦 有增 无减 ，气粗 咳甚 ，痰多 色 黄，渴 喜 冷 饮，入夜 尤 甚 。今 晨 觉 右胸掣痛，咳则 痛剧不敢 深 息 ，痰色 转 "暗 红 色 "，来 我 院急诊 。急查 T38 ℃ ， WBC28900/mm3（ 2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示 右中肺 大 片阴 影 ，考 虑 为右中肺 大 叶 性肺 炎 征 象 。急诊 收 入我 病区。 既 往 史：平 素 身体 尚 可，未患过 肺 结 核 及肺 炎 ，未患过 肝 炎 ，去年查 肝 功 无异 常 ； 1987 年患过 “急性胃 肠 炎 ”，经 治 而愈 ； 无心 脏 、肾 脏 、血 液 、内分泌 及神 经 系 统 疾 病，亦 无外伤史。 个 人史：出生于 北京，曾 去过 广 东 、东 北、苏 杭 等 地，住地无潮 湿 之 弊 ，条 件 尚 可。喜 食辛辣 ，吸 烟 十 余 年，10 支 /日，少 量 饮酒 。 婚 育 史 ： 25 岁 结 婚 ， 配 偶 有 咳 喘 咯 血 史 多 年 ， 有 一 男 一 女 ， 身 体 尚 健 。 过 敏 史 ： 否 认 过 敏 史 。 家 族 史 ： 母 亲 年 过 七 旬 ， 尚 健 。 父 因 “ 脑 出 血 ” 于 1980 年 去 世 。 望 、 闻 、 切 诊 ： 神 色 形 态 ： 神 识 清 ， 精 神 不 振 ， 表 情 痛 苦 ， 面 色 略 ...
