1 第 号 同志经消防、安全培训考试合格，准予上岗执行监护作业
特发此证 厂 长： 安全部长： 发证日期： 2 0 1 4 年 7 月 2 日 2 分厂/部门： 车 间： 姓 名： 性 别： 出生年月： 年 月 日 文化程度： 工 种： 入厂日期： 3 监护作业确认内容 1
确认作业许可证级别和作业级别是否对应； 2
确认作业许可证是否在有效期限内； 3
确认作业活动是否进行风险识别和制定控制措施； 4
确认作业许可证的编制/初步审核/审核/会审/终审批准人资格是否符合规定； 5
确认安全帽、工作服、安全带、安全眼镜、手套、工作鞋等个人防护用品是否按照本次要求佩戴； 6
确认作业人员使用的工具是否 4 作业监护人确认内容 符合安全要求； 7
确认作业签字人数和实际作业人数是否相符合，作业结束后是否安全撤离现场； 8
确认安全分析项目是否齐全，安全分析结果是否合格； 9
确认动火分析项目是否齐全，动火分析结果是否合格； 10
确认动火作业气瓶、动火点安全距离是否符合要求； 11
确认临时检修电源电压是否安全，有没有辅助保护措施； 12
确认探伤作业是否进行了岗位 5 作业监护人确认内容 告知； 13
确认作业现场是否进行了警戒隔离，隔离距离是否达到安全要求； 14
其它需确认的内容
6 特殊危险作业安全培训记录 日 期 培训题目 成绩 主考人 7 特殊危险作业安全培训记录 日 期 培训题目 成绩 主考人 8 特殊危险作业安全培训记录 日 期 培训题目 成绩 主考人 9 特殊危险作业安全培训记录 日 期 培训题目 成绩 主考人 1 0 特殊危险作业安全培训记录 日 期 培训题目 成绩 主考人
