新疆医科大学附属医院教学药历 教 学 药 历 建立日期： 2015 年 02 月 23 日 建立人： *** 姓名 **** 性别 女 出生日期 1931-8-15 住院号 ****** 住院时间：2015-02-23 出院时间： 2015-03-10 籍贯：新疆 民族：汉 工作单位：********* 家庭电话**** 手机号**** 联系地址：******* 邮编 ******* 身高(cm) 162 体重(kg) 45 体重指数 17.1kg/m2 血型 O型 血压 mmHg 140/70 体表面积 1.42m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主 诉：间断咳嗽、咳痰、气短半月，发热 1天。 现病史：患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，无明显昼夜规律，咳嗽剧烈时伴前胸痛、心悸，咳少许白粘痰，不易咳，并感气短，活动后明显，伴双下肢浮肿，于乌鲁木齐县医院住院诊治，完善相关检查诊断为肺炎，先后予亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦以抗炎对症治疗后，好转出院，院外仍间断有咳嗽、咳白粘痰，活动后仍有轻微气短，于昨日出现发热，体温在38.2℃-38.4℃之间，未使用退烧药，自行降至正常，自觉恶心，无呕吐。患者为进一步治疗，今日就诊于我院门诊，以肺炎、高血压病收治住院。 入院查体:体温（T）：38.5℃；心率（P）：92次/分；呼吸(R)：20次/分；血压（BP）：140/70mmHg。患者神志清楚，精神欠佳，口唇无明显发绀，咽部后壁充血无水肿。两肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性罗音。发育正常，营养中等，面容正常，表情自然，自动体位，推入病房，查体合作。 主要检查检验：2015.2.24肺部CT提示：可见两肺弥漫性间质纤维化。 2015.2.24血常规提示：中性粒细胞百分比76.8%，淋巴细胞百分比16.5%，红细胞 2.97*1012/L，血小板90*109/L，血红蛋白 106g/L，红细胞压积 32.9%，平均红细胞体积 110.7fL，平均血红蛋白 35.8pg 既往病史：平素健康情况一般，患者 2014年 7月因头晕、心前区不适，于我院心内科住院，诊断为冠心病，给予患者冠心病预防治疗。有高血压病史 1年，最高血压为 180/90mmHg，曾口服降压药治疗，近1月血压尚可，已停药。1978年在当地医院因“甲亢”行甲状腺次全切术。 既往用药史：自诉口服降压药，药名不明。亚胺培南西司他丁钠+万古霉素、哌拉西林钠他唑巴坦剂量不详。 新疆医科大学附属医院教学药历 家族史：父母已故（原因不详），家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。 伴发疾病与用药情况：无。 过敏史：无药物、食物过敏史。...
