胸部外科病历书写要求 （一） 病史 一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项： 1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。 2．食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。 3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。 4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。 5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史（结核、包虫病等）。索取X 线平片、心电 图 、内 镜 等参 考 资 料 。 （二 ）体 格 检 查 在 一般体 检 的基 础 上 ，着 重 注意发育、营 养 状 况，有无发绀、颈 静 脉怒 张 、气管移 位、杵 状 指 、趾 ，并 注意胸廓 形 态及心脏搏 动 情况，有无震 颤 及其部位，心脏杂 音 的部位，性质、强 度时期 和传导 方 向 。肿瘤 患者注意锁 骨 上 淋 巴 结、胸壁 浅 静 脉 曲 张 ，以及有无神 经受 压和骨 、脑 、肝 转 移 等体 征 。 （三 ）检 验 及其他 检 查 1．手术病例 除 作一般血常 规 、尿 常 规 、血型 、出 血时间、血凝 时间、肝 、肾 功 能 检 查外，根 据 手术类 型 及患者情况，酌 情增 加 血钾 、钠 、氯 、钙 、镁 、尿 素 氮 、二 氧化 碳 结合 力 、血小 板 、凝 血酶 原 时间、酚 磺 酞 试 验 及血气分 析 等项检 查 ； 肺部疾病作痰细 胞 学 或细 菌 学 检查 （涂 片、培 养 及药敏 试 验 ）。有肺结核可 疑 者，至 少 用浓 缩 法 查 结核杆 菌 3 次，必 要时作培 养 和动 物接种 。疑 肺肿瘤 者，选 送 深 部咯出 的新 鲜 痰液 查 瘤 细 胞 ，阴 性者至 少 检 查 6 次。必 要时作纤 维 支 气管镜 检 查 。 2．X 线检 查 胸部疾病应行常 规 透 视 或摄 片，心脏病患者远 距 离 心脏正 、侧 （或斜 ）位于 吞钡 摄 片。 手术前 应摄 近 期 一月 内 胸片，通常 摄 后 前 位和侧 位片，必 要时加 体 层 、计 波 、CT、支气管造 影 或心血管造 影 。...
