医肿临床争辩药物管理申请表争辩项目名称方案编号注册分类申办方试验期别CRA 姓名所属公司及联系方式CRC 姓名（如没确定，可填待定）所属公司及联系方式科室（如没确定，可填待定）争辩中心医科院肿瘤医院主要争辩者 (PI)药物保管科室争辩者(Sub I)药品管理员争辩药物基本信息药物名称剂型规 格储存条件生产厂家拟首次供药量 留意事项( 依据种类数，自行调整行数)（尽量填写）试验整体设计及分组1 / 3版本号： 1.0；版本日期： 2024 年 1 月 19 日 用药方法及发药支配（包括：给药方法，剂量，用药间隔，服药留意事项，有无窗口期，有无随机药号, 剂量调整等）包装和标签（包括：包装方式，规格，外包装体积，并附药品包装及标签图片）供药送药流程：运送方式： □自送； □一般快递； □冷链物流； 物流/ 快递公司名称： ________________温度监控： □是； □否； 备注_____________受试者剩余药回收：□回收； □不回收备注：_______________________争辩中心剩余药品返还申办方及销毁：□返还； □无需返还，在争辩中心销毁备注：_______________________2 / 3版本号： 1.0；版本日期： 2024 年 1 月 19 日 中心随机化管理系统（ IWRS/IVRS）□使用； 网络系统： ________________________；语音电话： ________________________□不使用其他要求填表人姓名联系方式所属单位申请日期3 / 3版本号： 1.0；版本日期： 2024 年 1 月 19 日
