2024年度医疗保障行政检查计划VIP专享

2024 年度医疗保障行政检查计划 一、指导思想 仔细贯彻党中央、国务院和省局关于强化医保基金安全的重要决策部署，落实《医疗保障行政执法事项指导目录》和《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》的精神，坚持依法监管，创新监管方式，法律规范执法行为，推动定点医药机构落实医保基金安全管理主体责任，用人单位落实参保缴费法定义务，参保人员依法享受医疗保障待遇，有效防范欺诈骗保行为的发生，守好全市人民群众的 救命钱 。 二、目标任务 以防范欺诈骗行为发生，保障基金安全为目标，根据分层级、分类别、全对接的要求，将涉及医保基金安全所有行政执法事项纳入年度行政检查计划。全面落实 双随机一公开 的要求，探究全方位监管，增强行政检查质量和有效性，维护参保人员医保权益，增强参保人员获得感、幸福感、安全感。 三、检查重点及分工 1.以 假病人 假病情 假票据 为重点，兼顾冒名就诊、挂床住院、违规收费、不合理医疗等违规违法行为。 2.组织开展超药品限定使用范围和无指征使用药品专项行动。 3.开展专项治理 回头看 ，集中打击在医保定点医疗机构中仍存在的诱导住院、虚假住院等违法行为。 1.结合服务大项目，对市区新登记的大企业进行服务、督查，确保应保尽保。 2.对其他企业开展摸排，重点检查不参保、不按规定参保等问题。 1.市区新登记企业随机抽查不少于 20 家。 2.市区原登记企业随机抽查不少于 10 家。 3.可实行现场检查与数据比对相结合的方式。 1.省、市医疗救助政策规定的救助范围、救助方式及标准的落实情况。 2.医疗救助对象（含建档立卡低收入人口）精准动态纳入情况。 1.国家谈判药的采购和使用管理情况，特别是医疗机构诊疗范围及临床所需的国家谈判药品是否应采尽采。 2.外购药品和外出检查情况，是否将参保患者在住院期间所发生的外购药品、外出检查等费用一并记入住院费用。 3.参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用是否控制在住院总费用的 8%以内。 1.医疗服务项目价格数据库维护情况。 2.医疗服务价格执行情况及是否存在自立项目、自立耗材、套用编码、分解收费、超标准收费等情形。 1.医疗机构药品耗材集采完成情况。 2.日常采购申报、计划、审批、验收、入库、退货、出库、盘点、统计各环节数据。 1.实行日常稽核与专项稽核、举报投诉核查相结合的方式法律规范有序开展稽核工作。 2.综合应用大...