医疗保险一、医疗保险的概念医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，是抵御疾病风险的手段之一，通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。二、术语表序号术语解释1.职工医疗待遇指企业、事业、国家机关等单位的工人职员患病或负伤后在医疗机构诊治时按规定所享有的待遇2.医疗保险个人账户指社会医疗保险经办机构按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户。主要用于计入单位按规定划入的医疗保险费和个人缴纳的全部医疗保险费，以支付参保人门诊医疗费用、起付标准以下的费用、超过起付标准后按规定应由个人负担的医疗费用3.起付标准又称起付线、门槛费，指基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用由参保人个人支付4.统筹基金最高支付限额即封顶线，指基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额5.共付比例指参保人所发生的在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费用，由参保人和基本医疗保险统筹基金共同分担的比例6.个人自付指政策范围内的医疗费用中由参保人个人承担的医疗费用7.个人自费医疗保险政策规定不予支付而由参保人个人完全承担的医疗费用8.直接结算又称即时结算、前端结算，指参保人按医疗保险规定向医疗机构支付个人负担费用，其他由医疗保险基金支付的部分由医疗保险经办机构直接进行结算9.零星报销指因急诊、抢救、因公出差、异地安置等原因，或经医疗保险经办序号术语解释机构认定的其他特殊原因，导致参保人员未能在统筹区内定点医疗机构正常记帐的住院及门诊特定项目的医疗费用，先由参保人员个人现金垫付，后再向医疗保险经办机构办理报销手续的行为10.异地就医基本医疗保险参保人因异地退休、异地工作、异地急诊、异地转诊等原因在参保统筹地区以外发生的就医行为11.基本医疗保险等待期从参保人首次缴费或中断缴费后补缴之日，到基本医疗保险统筹基金履行支付责任之日的时间间隔12.医疗人员类别在职，退休，离休，二乙，居保13.支付类别包括药店购药、普通门诊、慢特病门诊、普通住院、转州外住院、转区外住院、统筹区内转院14.医院级别三级、二级、一级、药店、社区、无等级医院15.两定定点医疗机构和定点零售药店的合并简称16.三目基本医疗药品目录、基本医疗诊疗项目、基本医疗服务设施的合并简称17.定点医疗机构是指经统筹区劳动保障行政部门审查确定，并和社会保险经办机构签订协议的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构18.慢特病病种规定门诊发生费用允许统筹支付的病种19.结算指个人与医院（药店）、社会保险经办机构间的医疗费用计算20.清算指在一定时间点计算的一定时间段内的医院与药店与社会保险经办机构间的费用21.先行自付部分指参保人员在医院（药店）就诊，购药时使用乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务设施时，需本人先自付的费用总和；也称为乙类先行自付部分。22.转州外就诊对于需要在统筹区外且在本自治区的异地医院治疗的参保人员，可以通过审批后到统筹区外异地医院治疗，回医保局零星报销。23.转区外就诊对于需要在统筹区外且在本自治区的异地医院治疗的参保人员，可以通过审批后到统筹区外异地医院治疗，回医保局零星报销。三、相关法律法规第一条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。【解读】本条系关于职工基本医疗保险覆盖范围和缴费的规定。1、覆盖范围城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。2、筹资方式基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，用人单位缴费比例控制在职工工资总额的7%，职工缴费比例一般为本人工...
