附件 1 内蒙古自治区基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位________________________申请时间________________________ 内蒙古自治区医疗保险管理局统一印制填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险基金管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向.五、最后一栏由统筹地区医保经办机构负责填写。六、医疗机构向统筹地区医保经办机构提交申请书时，需附以下资料：（一)医疗机构执业许可证、营业执照或民办非企业登记证书的复印件；（二）大型医疗仪器设备清单;（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均医疗费、住院人数、平均住院日、次均住院医疗费、日均住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；(四）符合医疗机构评审标准的证明材料；（五）卫生计生部门、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;(六）工作人员规定参加社会保险的证明材料；（七)统筹地区医保经办机构规定的其他材料。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日统筹地区医保经办机构审查意见 印 章 年 月 日
