三 明 市 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 异地 住 院 核 对 表姓名性别年龄身 份 证号单 位 或参 保 地电 话就 诊 医院 名 称电 话医 院级 别病 区(科室 ）床号住 院号入 院诊 断出 院诊 断身 份 证 复 印 件 粘 贴 处经 核 对 确 认 左 边 身 份 证 件 与住 院 患 者 一 致 ,本 次 住 院 医 疗费 用 ___________元 。经 治 医 生 （ 或 科 主 任 ） 签 名 年 月 日经 治 医 院 医 保 办 （ 医 务 科 ） 盖章（ 压 左 边 证 件 复 印 件 ）签 名 ： 年 月 日报 销 类 型 （ 由 报 销 人 员 确 认 ） ： □ 异 地 安 置 □ 转 院 转 诊 □ 自 行 转 院 □ 其 他 附 ： 参 保 人 员 报 销 须 提 供 以 下 相 关 材 料 :1、 基 本 材 料 ：(1)患 者 本 人 的 社 会 保 障 卡 或 新 农 合 参 合 证 原 件 ； （ 2） 住 院 医疗 费 用 发 票 原 件 ； (3 ） 住 院 费 用 汇 总 明 细 清 单 ； （ 4） 疾 病 诊 断证 明 书 ； （ 5） 出 院 记 录 （ 即 出 院 小 结 ） ;(6)长 ， 短 期 医 嘱 ； (7)患 者 本 人 银 行 存 折 账 户 复 印 件 或 卡 正 面 与 身 份 证 并 列 复 印 ； (8 ）患 者 本 人 及 代 办 人 身 份 证 复 印 件 ;2、 外 伤 、 异 地 就 医 等 对 象 需 另 提 供 的 材 料 : (1)因 病 情 需 要 转 外 就 医 的 , 须 提 供 《 三 明 市 基 本 医 疗 保 险 分 级诊 疗 转 诊 证 明 》 ； （ 2) 、 未 经 转 院 住 院 治 疗 的 人 员 须 在 住 院 之 日起 10 日 内 到 参 保 地 的 医 保 经 办 机 构 办 理 异 地 住 院 登 记 报 备 手 续（ 可 由 所 在 单 位 或 社 会 化 管 理 机 构 或 委 托 他 人 代 办 ） ， 提 供 住 院病 案 首 页 、 入 院 记 录 及 门 急 诊 病 历 ； （ 3） 、 外 伤 患 者 需 提 供 书面 的 受 伤 情 况 说 明 、 《 外 伤 性 疾 病 确 认 书 》 、 《 保 证 书 》 、 入 院记 录 及 门 急 诊 病 历 。
