脑萎缩病历书写_ 康复医学科住院病历 文档来自网络，是本人收藏整理的，如有遗漏，差错，还请大家指正！ 昆明医学院第二附属医院 康复医学科住院病历 神经康复 住院号 姓名：叶礼唐 性别：男 年龄： 68 岁 民族：汉族 病史陈述者：患者本人 入院时间：2011 年10 月11 日09 时40 分 病史采集时间：2011年10 月11 日09 时40 分 主诉：左侧肢体乏力、麻木 2 月余 现病史：患者于 2011 年08 月05 日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为&qu ot;右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞&qu ot;，经治疗患者病情有所好转，于2011 年10 年10 月11 日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗 既往史：高血压病史10 余年，否&qu ot;肝炎、结核、伤寒&qu ot;等传染病史，预防接种史不详 个人史及职业史： 籍贯 ：广东 出生地：广东省佛山市 居住地（农村∨、城市、 楼、有电梯、无电梯） 利手（左、右∨） 生活饮食习惯：可 吸烟史：无 ∨ 有 年 饮酒史：无∨ 有 年 文化程度 ；初中 职业 ：农民 毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨ 有 业余爱好：无 主要家庭成员 ：妻子、女儿、儿子 主要经济来源：务农 婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他 月经生育史：初潮时间（ 男性 ）行经史（ ）天 闭经年龄（ ）岁 月经周期（ ）天 昆明医学院第二附属医院 康复医学科住院病历 神 经 康 复 住 院 号 一般体格检查 体温 36.5℃ 呼吸 20 次／分 脉搏 70 次／分 血压 135/90 m m Hg 发育 ：可 营养（良好 中等 ∨不良 ）病容 可 体位：（自动∨ 被动 助动） 皮肤：粘膜颜色：无黄染 浮肿（无∨、有 ）弹性：可 皮疹（无∨、有 ）温度（正常∨、异常 ）血管痣（无∨、有 ） 皮下结节（无∨、有 ）疤痕（无∨、有 ） 压疮（无∨、部位 分期 ） 淋巴结：（无肿大∨、肿大位置 个数 大小 活动 压痛 ） 头部：外观形状 正常 头皮 无破溃 颅骨缺损 无缺损 五官：眼球（正常∨、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常∨、充血、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常∨、混浊、瘢痕） 瞳孔 等大等圆 耳 无分泌物 鼻 无分泌物 舌 居中 扁桃体 无肿大 咽 无充 血 牙齿 正常 口腔 无异物 颈...
