腹腔镜手术的麻醉 【腹腔镜术的病理生理学】 腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。 一、腹腔镜通气和呼吸功能的 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2 皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。 2、 PaCO2 的增高 在妇产科腹腔镜手术Trendelenbu rg 位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2 气腹过程中，CO2 充气后 15-20 分钟机械通气的患者PaCO2 升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2 的显著升高需要考虑是否与CO2 气腹有关，如CO2 皮下气肿。PaCO2 的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2 维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2 达到高峰需要15-30 分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。 如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2 和动脉氧饱和度。。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2 排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者，PaCO2 和 PETCO2 的相关性明显较差。因此，如果临床上怀疑存在高碳酸血症，即便PETCO2 正常，也要进行动脉血液标本检查。与开腹的胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术后因为腹腔内CO2 滞留，会引发患者自主呼吸频率加快和PETCO2 增高。 在 CO2 气腹中，PaCO2 升高可能是由多种因素造成的：腹膜腔内CO2 的吸收，机械因素，如腹部膨胀，患者体位，和容量控制性通气，造成的肺通气功能和换气功能的损害...
