临床技能模拟培训中心内镜微创诊疗技能培训人员申请表 编号：SWH-CSTC-PX-001姓 名性 别出生日期照片籍 贯政治面貌婚姻状况文化程度职 称行政职务联系 〔含区号〕单位： 个人：证 件 号 码证件类别工 作 单 位 名 称单位级别详 细 通 讯 地 址邮政编码何时、何地受过何 种 专 业 训 练目前从事的专业及 工 作 年 限培训每年 4 次〔每次分长期和短期〕，请从以下培训工程中进行选择：妇产科腹腔镜、肝胆科腹腔镜、微创胃肠外科腹腔镜、消化道内窥镜、支气管内窥镜、心血管介入治疗、泌尿外科腹腔镜短期培训为期 6 天，以内镜微创诊疗技能模拟训练为主，辅以局部专业理论前沿讲座和手术观摩。长期培训为期 3 个月，以临床实践操作为主。内容包括专业理论前沿讲座、手术多媒体讲解、内镜微创诊疗技能模拟训练、手术现场观摩。培 训 项 目培训期方案来院培训时间短期□ 长期□3 月□ 6 月□ 9 月□ 12 月□任 职 期 限在何学校 / 单位、何部门职 务自何年何月起至何年何月止主要学历工作简历选 政送 治单 思位 想对 的学 坚员 定政治思想表现：选 意送 恩单 恩位 见〔该通知所报材料假设不属实，我单位同意承当一切后果和全部责任〕签 章年 月 日培训单位审查意见培育科室科领导签名：年 月 日教务科签名或盖章：年 月 日备 注说明：1. 申请者必须符合以下根本条件：（1）政治合格〔无违法记录和违法倾向，不习练法轮功〕，职业道德良好，身体健康。（2）原那么上参加培训人员应具有大学本科〔含本科〕以上学历。（3）为县〔市辖区〕级以上医疗单位在岗医师。（4）医师必须具备执业医师资格。（5）年龄在 50 周岁以下，具备根本的微机操作技能。2. 有效申请包括： 〔1〕 本表一张 〔2〕 附件一套〔最高学历毕业证、身份证、医师资格证书及医师执业资格复印件各 1 份〕 表格填写不得缺项，附件不得缺少，否那么申请无效。3. 内镜微创诊疗技能培训班将在每年的 3、6、9、12 月分批招生，每个培训班一次招生 5－10 名。4. 内镜微创诊疗技能培训申请受理部门：本中心〔 ：400038， ：023-68765546〕
