编号_____________ 中华人民共和国预防性健康检查用表 从业人员健康检查表体检日期：_____________年_____________月___________日 单位：_______________________ 单位性质： 全民 集体、三资、个 体 姓名： ____________ 性别：________ 年龄：________民族：________文化程度：_________ 工种：___________ 工龄：_________________既往 病史 病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病其它医师签名或胸部拍片X线胸透医师签名 化 验 单 附 后实 验 室 检 查检查项目检查结果检验师签名大便培育痢疾杆菌伤寒或副伤寒肝功能谷丙转氨酶HBsAgHBeAg△其它检查结论：卫生监督机构意见：照片 主检医师签名： （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日△HBsAg阳性者需作HBsAg检查。此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。 中华人民共和国卫生部制
