令狐采学创作令狐采学创作姓人丿^名:****令狐采学性另 U:男年龄:5 岁民族:汉族住址:*****婚姻:未婚出身日期:.04证件号码:******工作单位:暂无职业:详细地址:*****联系德律风:联1W^人:****关系:怙恃入院日期:423病历完成日期:423病史申诉者:患儿豕长代诉可靠水平:可靠过敏史(-)入院记录主诉:呕吐、腹泻 2 天,加重 1 天。现病史:患者 2 天前进食不洁食物后呈现恶心、呕吐。非喷射性,呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐呈现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天 45 次。求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴。即往史:既往体健,否定有“结核、伤寒”及其他沾染病史。否定手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。个人史:生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史,未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。家族史:怙恃均健在,否定家族中有遗传性及传沾染性疾病史。体格检查令狐采学创作T36.8°CW25Kg令狐采学创作发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,急性面容,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿年夜淋凑趣。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿年夜。颈软无抵当,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿年夜。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩年夜,心率 79 次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。辅助检查血惯例:RBC:4.06X1012/LWBC:13.5X109/LHb:112.8g/LPLT:175X109/L。初步诊断:急性胃肠炎。令狐采学创作042311...