急性胃肠炎病历模板

令狐采学创作令狐采学创作姓人丿^名：****令狐采学性另 U：男年龄：5 岁民族：汉族住址：*****婚姻：未婚出身日期：.04证件号码：******工作单位：暂无职业：详细地址：*****联系德律风：联1W^人：****关系：怙恃入院日期：423病历完成日期：423病史申诉者：患儿豕长代诉可靠水平：可靠过敏史（-）入院记录主诉：呕吐、腹泻 2 天，加重 1 天。现病史：患者 2 天前进食不洁食物后呈现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐呈现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天 45 次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自病发以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。即往史：既往体健，否定有“结核、伤寒”及其他沾染病史。否定手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。家族史：怙恃均健在，否定家族中有遗传性及传沾染性疾病史。体格检查令狐采学创作T36.8°CW25Kg令狐采学创作发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿年夜淋凑趣。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性排泄物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常排泄物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿年夜。颈软无抵当，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿年夜。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩年夜，心率 79 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。辅助检查血惯例：RBC:4.06X1012/LWBC:13.5X109/LHb:112.8g/LPLT：175X109/L。初步诊断：急性胃肠炎。令狐采学创作042311...