漯河市教育系统防控新冠肺炎疫情教职工健康卡学校： 填表时间：姓名性别出生年月处室健康状况联系电话家庭详细住址居委会共同居住人员基本情况姓名与本人关系工作单位2 月 1 日 后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽否（ ）是（ ）简述情况2 月 1 日 后本人及共同居住人员是否接触过湖北籍及重点地区人员否（ ）是（ ）简述情况及隔离形式是否有疫情高发地区及重点地区居住史或旅行史否 （ ）是（ ）简述情况及隔离形式本人及共同居住人员是否被确诊为“ 新 冠 肺炎”患者或疑似患者否 （ ）确诊患者（ ）患病及治疗情况：疑似患者（ ）隔离原因、类型及结果：每日体温测量统计表日期上午下午体温健康状况体温健康状况摸排人签名： 年级（处室）签名： 校长签字：注：1、此表用作健康档案，每人一份，由学校保存，因涉及个人隐私，需专人保管，注意保密
2、填写内容要真实、准确、详细，教职工要据实上报，排查人如实填写
3、谁摸排，谁填表，谁签字，谁负责
填表说明：1、本表由老师填写，学校保存，内容不准空项
2、“家庭详细地址”一栏，农村人员要把省、市、县、乡、村、组填写完整，城市人员要把省、市、区、街道、小区、门牌号填写完整
3、“居委会”一栏，是指本人现居住地的居委会
4、“2 月 1 日后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽”一栏，没有的在“否”后面的括号内打“√”号，有的需简述情况，内容包括：什么时间出现的发烧、咳嗽目前身体状况如何在哪里进行的治疗是否痊愈什么时间痊愈的等
5、“2 月 1 日后本人及共同居住人员是否接触过湖北籍及重点地区人员”一栏，没有的在“否”后面的括号内打“√”号，接触的需详述情况，内容包括：什么时间接触的接触的什么人本人有什么症状目前身体状况如何接触后实行了什么隔离措施（居家隔离、医学隔离观察）什么时间解除隔离等
6、“是否有疫情高发地区及重点地区居住史或旅行史”一栏，内容包括：2
