生活质量综合评定问卷—74(成人用)

生活质量综合评定问卷—74(成人用)GenericQualityofLifeInventory-74，GQOL-74)问卷编号：()评定日期()第()次评定说明：为了了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题(按要求打“V"或填空).此表不记名，不传外。谢谢合作。性别—年龄_(岁)学历—职业—婚姻_(未婚、已婚、丧偶、离婚)住址()邮编()健康状态(健康、有病)(如有患病，请注明主要疾病名称())F1。人均住房面积()平方米F2•您的住房面积有附加设施吗？(请打 V)厨房()，厕所()，煤气()，供水好()F3。您对目前的住房条件：(选一项)非常满意()，比较满意()，过得去()，不大满意()，很满意()F4。生活便利性(逐条选择打 V)4。1 上班(很方便、方便、不方便)；4。2 子女上学或上班(很方便、方便、不方便)；4。3 购日常生活用品(很方便、方便、不方便);4。4 上娱乐场所(很方便、方便、不方便)；4.5 求医(很方便、方便、不方便)；F5.您对目前的社区服务条件(如生活是否方便，医学服务条件等)；非常满意()，比较满意()，过得去()，不大满意()，很不满意()F6。住房周围环境(逐条选择)：6.1 安全性:不安全()；安全()；很安全。6.2 绿化:几无树木();有些树木()；树木成荫()。6。3 卫生：很脏()；尚可()；清洁().6。4 噪音：噪音很大，难耐受()；有噪音，能耐受()；环境安静().F7。您对目前的居住环境：(选一项)非常满意()，比较满意()，过得去()，不大满意()，很不满意()F8。食物消费占收入比例约为(％)F9。医药费用自费承担的部分占的比例为(％)F10.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等)：(选一项)非常满意()，比较满意()，过得去()，不大满意()，很不满意()F11.近周来您的睡眠状态如何？(选一项)从无失眠()，偶有失眠()，有时失眠()，经常失眠();每晚失眠()。F12。近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松,睡得很好吗？(选一项)。天天如此();多数时候如此();有时如此();很少如此()；从无().F13.近周来您的精力如何？(选一项)总是精力充沛()，多数时候精力充沛()，精力一般()，常有疲劳感()，总是非常疲劳()。F14.您对近周来的睡眠状况：(选一项)非常满意()，比较满意()，过得去()，不大满意()，很不满意()F15。您近周来的精力状况：(选一项)很不满意()，不大满意()，过得去()，比较满意()，非常满意()F16。近一周来您有下述躯体症状吗？(如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难,心慌，发冷发热，发麻,...