申请单位：法人代表：填表时间：年月日填表说明1、本申请表封面申请单位需加盖公章
2、本表适用于因各种工程需要进行市政设施建设类审批的申请
3、填报内容必须客观真实
4、表中“申请单位”是指建设单位，应为全称
如是企业、公司其名称应与工商部门注册批准的名称相符
5、表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）
6、表中“市政设施建设地点”请准确填写，具体到路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物
7、表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途
8、表中“市政设施建设范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确
如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档
9、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改
申请单名称地址法定代表人联系电话施工单位名称地址法定代表人联系电话经办人委托代理人联系电话工作单位（住址）身份证号建设地点建设范围用途说X示意图{明请需交材申人提的料□ 1
申请表□ 2
相关管线单位意见□ 3
营业执照或法人证书（复印件）；法定代表人身份证复印件和法人委托书□ 4
工程简介（施工位置、任务划分，工程完工后修复方案、有无影响交通等其它问题）□ 5
建设位置设计示意图□ 6•施工单位资质证书和安全生产许可证（复印件）□ 7
建设方与施工方安全协议（包含工程安全防护措施和应急预案）其它：口 1
公安交通部门批准的交通组织方案（如工程影响交通安全）□2
园林部门意见（如工程牵涉行道树等园林设施）□3
环保部门意见（如工程牵涉夜间施工等环保问题）□4
防汛预案（如工程施工跨越汛期）我单位郑重承诺：本次申请市政设施建设类审批所提交的资料均真实、有效、准确、可靠，我单位对其真实性负全部责任，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，本单位愿意承担一切法律责任
并且本单位将遵守相关法律法规
