普通外科常见病病历书写及病程记录范例(一)1、急性阑尾炎主 诉 转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时。现病史该患于 8 小时前无诱因出现腹部痛苦,初表现为上腹部隐痛,4 小时后痛苦逐渐加重并转移至右下腹固定,无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作,伴有恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量共约 200 毫升,未经任何诊治,今因腹痛不缓解前来我院就诊,门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰,无心悸、气短,无呼吸困难,无腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛及血尿,患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。2、病程记录何冰,女,30 岁,该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时于 2024 年 06 月 11 日入院。该病例特点:1、青年女性,起病急,病程短。2、该患者以腹部痛苦为主症,呈转移性右下腹部痛苦,伴有恶心、呕吐。3、既往:无结核及肝炎病史,无糖尿病及心脏病、高血压病史,无药物过敏史及手术史。4、查体:体温℃,脉搏 80 次/min,呼吸 19 次/min,血压 110/70mmHg。一般状态良好,自动体位,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整,无杂音。专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张。莫菲氏征阴性,腹部未触及包块,肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肺盰界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音 3-5 次/分,未闻及气过水声,结肠充气试验阳性,腰大肌试验阴性,闭孔肌试验阴性。5、辅助检查:血常规(2008-06-11):白细胞: ×109/L,中性粒细胞:%。病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎,但应与以下疾病相鉴别 1、胃十二指肠溃疡穿孔:病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛,可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征,但以上腹部为主,腹部 X 线检查可见膈下游离气体,腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石:多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛,痛苦向会阴部、外生殖器放散,伴肾区叩痛阳性,尿中可见多量红细胞。B 超及 X 线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病:异位妊娠破裂:可有月经期延迟,下腹痛,查体:下腹部压痛、反跳痛阳性等表现,腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血,超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。初步诊断:急性阑尾炎治疗计划1、二级护理,禁食水。2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图(2 小时内完成)。3、急...