官寨乡留守儿童一生一档资料目录 留守儿童姓名： 帮扶老师姓名：序号名称序号名称1登记表262不详情况说明273关爱联系卡284委托监护协议书295三方协议书306帮扶责任书317留守儿童委托监护责任告知书328风险评估登记表339经济情况排查表3410走访记录3511走访图片3612安全隐患排查记录3713安全隐患排查图片3814诊断报告3915帮扶计划4016帮扶教案4117帮扶记录4218心理辅导计划4319心理辅导记录4420作业、作品、奖状4521留守儿童家长劝返或劝带记录462247234824492550贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章） 填报日期：未成年人基本情况姓名性别民族（照片）出生日期身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地址身体情况健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况学龄前:幼儿园（ ）未入园( )； 在读：小学（ ）;初中（ ）;高中（ ）;中职（ ）； 辍学（ ）； 不在学（）家庭情况祖父姓名出生年月祖母姓名出生年月外祖父姓出生年月外祖母姓出生年月名名父亲姓名出生年月外出务施工场地点及外出务工时间身份证号码联系电话母亲姓名出生年月外出务施工场地点及外出务工时间身份证号码联系电话父母双方同时外出是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力是（） 否（）无监护能力父亲（）母亲（）实际监护情况父母外出有无委托其他监护人是（ ） 否（ ）委托监护人电话委托监护人姓名性别 身份证号码与被监护人关系居住地地址监护情况评估较好（ ） 一般（ ） 无人监护（） 父或母无监护能力（） 受委托监护人监护能力不足（）家庭经济来源情况打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ） 以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。 2.农村留守儿童年龄计算截止时间为 2024 年 7 月 31 日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（ ）中划“√”。 3.患病：指患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、...
