2014 年护理部业务查房记录科室新生儿科日期2014 年 4 月 22 日记录人：欧梅湘查房形式教学查房患者姓名刘 X 之子床号：7 床查房病例早产儿护理查房查房护士一级护士胡慧二级护士严珊媛一级护士姚丽娟参加人员儿科片区一、二级护士各一名考核人员刘文峰副主任护师、朱慧娟副主任护师、戴可蓉主管护师、一、业务查房内容：1、新生儿科护士长姚丽娟致词：大家好，欢迎护理部主任，各科护士长和各位老师参加新生儿科的护理三级查房。今天我们进行的是早产儿护理查房，查房的流程是这样的：由于新生儿是监护病房，为了严格执行消毒隔离制度，请大家到新生儿学习室进行模拟患儿的床旁查房，由胡慧一级护士汇报病例，护士长和护理部主任对这次查房进行点评。希望通过本次查房，掌握早产儿的护理常规，提出护理问题，制定护理措施，做好病情观察与护理，及时进行效果评价。让早产儿护理质量进一步提高。由主管护师姚丽娟、护师严珊媛、护士胡慧组成的小组查房，下面由责任护士胡慧汇报简要病史。2、查房步骤：（1）—听：•简要病史：7 床,刘艳之子，男，生后 45 分钟新生儿。胎龄 29+3 周伴体重 1150g 出生 45分钟。患儿因母亲“中央型前置胎盘大出血”在我院剖宫娩出，出生时羊水清亮,无自主呼吸，四肢松软，全身青紫，立即予以置预热辐射台，新生儿复苏，在气管插管正压通气下于 2014 年 3 月 10 号 1：42 由手术室转入我科。・入院体查：・体温不升，心率 160 次/分，呼吸不规则，・体重 1.15KG,血压 52/25（34）mmHg・SPO250%。早产儿貌，胎龄评估 29 周，精神反应差，三凹征明显，唇周和四肢发绀明显，四肢肌张力低。实验室检查（阳性体征）：・入院时：・1、血气分析：PH7.108，Pco227.8mmHg,氧分压 114.5mmHg。・2、X 线检查：双肺纹理走形规则，双肺野透明度减低。・3、头颅 B 超:脑实质回声增强，左侧大脑前动脉血流频谱异常。・4、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭。・现存：・1、贫血。（输血 2 次）・2、X 线检查：双肺野透亮度较前增高，左心后肺野模糊，可见空气支气管相。・3、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭，较前有缩小。入院诊断：・1、早产儿、极低出生体重儿、生活能力低下・2、新生儿重度窒息复苏后・3、新生儿呼吸窘迫综合征・4、早产儿脑损伤？・治疗情况：・1、“头抱匹胺”抗感染・2、“维生素 K1”预防出血・3、“氨溴索”改善呼吸・ 4、补液维持内环境稳定等对症支持治疗・5...
