XXX入 院 记 录科别：中医科 病房： 床号： 住院号：13469 中医科住院病历第 1 次 过敏史：无 姓名：XXX性别：女年龄：45 岁籍贯：XXX 职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2024 年 3 月 12 日 10:45现住址：XXX邮编：453400病史采集：2024 年 3 月 12 日 11:00工作单位：XXX入院情况：一般 身份证明号：XXX联系人：本人与患者关系：本人 病史叙述者：本人联系人地址：同上电话：XXX可靠程度：可靠主 诉：颈项部痛苦 20 天，加重 4 天。现病史：患者 20 天前无明显诱因出现颈项部痛苦，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部痛苦缓解，停药后复发，就诊于 XXX，行颈椎 MRI 提示：C6-7 椎间盘轻度突出，未曾治疗，4 天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部痛苦，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14 岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕 2 产 2，产 1 子 1 女，无难产史。家族史：父母均体健,兄妹 3 人，余均体健。1 子 1 女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。体 格 检 查T ℃ P 70 次/分 R 18 次/分 BP 120/70mmHg发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染XXX 病历续页姓名：XXX 性别：女 年龄：45 岁 床号： 住院号：13469及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻粘膜正常，无异常分泌物。口唇红润，舌体居中，咽腔充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音...
