病案书写相关法律规范试题 一、填空题（10 分，每题 1 分，少填、错填 均不得分） 1、病历书写的总体原则是客观、真实、准确、及时、完整、法 律规范。 2、病历书写过程中出现错字时,应当用双划线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名.不得采纳刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 3、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医 诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。 4、急诊留观记录应重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，并标明患者去向。实施中医治疗的,应记录中医四诊、辩证施治情况等. 5、首次病程记录中病例特点书写，应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等. 6、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师 主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 7、会 诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟. 9、医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和 医疗安全。 10、书写中成药处方时, 每张处方不得超过 5 种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药品应当避开重复使用， 功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用。 二、不定项选择题（20 分，每题 1 分,每题有 1 个或多个正确答案，少选，多选，错选均不得分） 1、入院记录可分为（E ）。 A 、入院记录 B 、再次或多次入院记录 C、24 小时内 入出院记 D、24 小时内入院死亡记录 E 、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ABCD ）签署知情同意书. A、患者本 人 B 、法定代理人 C 、患者授权的人员 D 、医疗机构负责 E、医院授权的人 员 3 、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ) A 、提示疾病主要属何系统B 、提示疾病的急性或慢性C 、指出发生并发症的可能D、指出疾病发 热进展及预后 E 、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（ABCDE) 。A 、患者病情变化情况 B 、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D 、所实行的诊疗措施及效果 E 、向患者及近亲属告知...
