临床科室医院感染管理质控标准(200 分） 项目 考核标准及内容分值 扣分标准扣分原因得分组织管理制度落实（15 分）1、建立临床科室医院感染管理小组,小组成员包括：科主任、护士长、监控医生（主治或主治医生以上)、监控护士(护师或护师以上）;每个病区必须有 1 名监控医生和监控护士；小组成员不在岗 3 个月以上应更换人员,并上报院感科4小组成员不符合要求扣 4 分2、科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进,并有记录。4反馈问题未整改扣 2 分至少每季度一次讨论、分析、改进会议,未进行讨论、分析及改进扣 2分3、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。4不能准确回答，1 人次扣 2 分4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资料等2资料缺 1 项扣 2 分教育培训（20 分）1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员.5科室未派人参加培训扣当月科室院感质控分，人员未到 1 人次扣 1 分、迟到 10—30 分钟，一人扣 2 分。2、听课人员须签到，禁止多签和代签。5多签或代签 1 人次扣 1 分3、新职工岗前培训不得少于 3 学时，在职医务人员每年不少于 4 学时.5未参加培训扣 5 分4、科室组织培训每季度一次。5科室培训缺 1 次扣 2 分,学习记录不真实扣 2 分医院感染监测（20）1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特别感染病例应立即上报院感科，5迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分.2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。3未报告 1 例扣 3 分3、医院感染病例确诊 24 小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反馈表5漏报 1 份扣 5 分，错报 1 份扣 5 分,监后，3 天内补报。科室医院感染率应≤8％、漏报率≤15％、清洁手术切口感染率≤1。5%控指标每上升 0。5％扣 5 分。可以倒扣分。4、标本送检：(1）医院感染病例(上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。（2)留置导尿管≥1 周应送尿培育.（3）连续有创机械通气≥3 天应送痰培育.(4）怀疑导管相关血流感染时应做血培育,拔除导管时导管尖端做微生物培育。5未送检 1 例扣 2 分5、环境卫生学监测:物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准.（物表：≤10cfu/cm²、卫生消毒手:≤10cfu/㎝²、使用中消毒剂:≤100cfu/...
