SM 量表简单记录表儿童姓名：性别:被询问者:检查日期：出生日期：实足年龄：序号（领域）结果序号(领域）结果序号(领域）结果序号（领域)结果01010101Ⅰ34。(S)67.（SH）100.(SD）1。(C）35。（O)68。（SH）101。（C）2。(O)36。（SH)69.（S)102.(S）3。（C)37。（C)70。（SD)103。（O）4。(S)38.（SH)71.（SD）104.（S）5.（SH)39.(C）72。(C）105。（SD)6.(S）40。（SH)73。(O）106.(L）7。(O）41。（SH）74。(C）107.（C）8。(L）Ⅲ75。(SD）108。（O）9.(S)42.（SD）76。（L)109。(SD）10.（L）43。(S）77.(O）110。(L)11。(C）44.（SD）78.(S)111。(O）12.（SH）45.（L)79.（S）112.（S)13.(S)46.(SH)80。(L）113。（L）14。（SH）47。（SH）ⅤⅦ15.(C）48.（S)81。(SD）114。(SH）16.(O)49.(SH）82。(SH)115。（SD）17.（L）50。（SH）83。（SH）116。(O）18.(SH)51。(O)84。（C）117.（SH）19。(L)52。85。118。(SH）(SD）(SD）Ⅱ53.(SH）86。(SH)119.(O）20。（SH）54.（S)87。(SD）120.（SH）21。（SH）55。(L）88。（O)121。(O）22.（SD)56。（O）89.(S)122.（L）23.(S)57。（C）90。(L）123。（C）24。（S）58。（C）91.（C)124。（C）25.（C）59。(SH)92。（S）125.(S）26。（SD)60.（SH）93。(O)126.（L）27.（SD)61。（C)94。(C）127.(SD)28.（C)62。（O）95.（C）128。（C）29.（L）63.（S)96。（S)129。（S）30.(SH)ⅣⅥ130.（L）31。（SH)64.(SH）97。(SH）131。(L)32。(L）65。（O）98。(SD）132.（O)33.(O）66.(C）99。（SH）总计:①SH_____ 分 ， ② L______ 分 ， ③ O______ 分 ， ④ C _____ 分 ， ⑤ S______ 分 ，⑥ SD______分粗分:_________分；标准分：____________分;最终评定：_______________标准分及评定结果6 分（重度）7 分（中度）8 分(轻度）9 分(边缘)10 分（正常)11 分（高常)12 分(优秀）
