兽医生物试验室立案登记表实 验 室 名 称 ： 生物安全防护等级： 设 立 单 位 ： 联 系 电 话 ： 申请 备 案 日 期： 南宁市农业局制填 表 须 知1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清晰，不得涂改。2．本表格填写一式二份，附电子版。3．必须有试验室设置单位盖章和法人签名，上级主管部门要签订意见并加盖公章。4．有关栏目空格纸面不够的可另附页。5．表格填写完整，内容详实，按各试验室实际状况分别填写，开展的试验活动和波及的病原微生物要与此表所填内容一致。6．联络电话： 一、试验室基本信息试验室名称兽医试验室试验室所属单位名称南宁市 动物疫病防止控制中心机构属性疫控机构□大专院校□研究机构□企业法定代表人职务电话单位地址试验室所属单位电话传真邮政编码单位主管生物安全职能部门主管人电话试验室用途（可多选）□科研 □临床 □教学 监测 □检查检疫□生产 □其他（请注明） 试验室生物安全级别BSL-1 □BSL-2试验室面积试验室工作人员数量持生物安全上岗证人数试验室详细位置二、试验室申请类型初次立案□ 再 次 立 案 （ 原 证 书 号 ： 有 效 期 ： 至 ）□ 变 更 （ 原 证 书 号 ： 变 更 内 容 ： ）□其他（请阐明： 三、试验室负责人姓名年龄职务职称学历大专专业电话E-mail四、试验室管理状况1、生物安全委员会有□ 无□2、试验室人员状况组员姓名年龄学历专业职务上岗位证2、管理体系文献有□ 无□3、上岗证制度有□ 无□4、拟开展的一类、二类病原微生物试验活动的危害评估有□ 无□5、试验室生物安全应急处置预案有□ 无□注：1、附生物安全管理委员会成立文献及组织管理架构图，岗位清晰，职责明确；2、管理体系文献目录在此表填写清晰完整；3、附有关活动评估危害风险评估；4、附试验室生物安全应急处置预案；5、附试验室组员兽医试验室生物安全培训上岗证复印件。五、试验室重要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）序号名称规 格 型号生产厂家购 置日期唯一性编号1生物安全柜BSC-1100iiA2北京东联哈尔仪器制造有限企业9110492高压灭菌器yx-280江阴滨江医疗设备有限企业123534567六、试验室重要检测设备序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号1多 道 可 调 微量移液器Trangferpettc-8/-12普德兰（上海）贸易企业06H323922单 道 可 调 微量移液器Dragonmel lab大 龙 兴 创 试 验 仪 器...
