工 伤 认 定 申 请 表并人社审工伤申字（ ) 号申请人：受损害职工：申请人与受损害职工关系： 填表日期： 年 月 日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。承办人提交本单位介绍信.3、工作单位栏,填写单位全称.为掌握工作单位责任主体信息,由申请人提交工作单位登记证照或有关机关出具的登记信息;4、受损害部位一栏填写受损害的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、受损害经过简述，应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作，受损害的原因以及损害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受损害职工的居民身份证及复印件（复印件注明“此件仅供工伤认定使用，他用无效”字样。本人签名）；医疗机构出具的职工受损害时初诊诊断证明书、病历,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受损害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.（注：若申请人申请工伤认定时临时难以提交劳动、人事关系等证明材料，不影响工伤认定申请,先提交本表和其他证明材料,社会保险行政部门审查后向申请人出具补正材料通知书，申请人补正材料。）有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故损害的，工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故损害的，提交事故的相关证据材料；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外损害的，提交公安机关的证明或者人民法院的生效判决书;（四）因工外出期间，因工作原因受到损害的，提交用人单位指派因工外出证明外和公安机关证明或者其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院的裁定结论.（五)上下班途中，受到“非本人主要责任”的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的，提交有关机关出具的交通事故认定法律文书或者人民法院的生效裁决；（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交突发疾病时目击证人的证明材料及医疗机构的抢救证明和死亡证明;（七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到损害的，提交民政部门或者其他相关...
