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某 某 市 某 某 单 位初次心理征询登记表档案编号： 征询时间 年 月 日 姓名性别年龄职业出生地名族文化程度婚姻状况宗教信奉健康状况紧急联络人与否积极求医求援者主诉家眷简介心理测验成果既往病史及家族病史初步诊断征询师印象征询过程记录效果评价措施和技术备注预约下次征询时间： 征询师：某 某 市 某 某 单 位初次心理征询续页征询时间姓名征询时间征询次数原有诊断已经处理的问题：本次征询要要处理的问题：征询内容：征询过程:备注：预约下次征询时间： 征询师:
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