广东省异地就医备案登记表

备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）姓 名性 别险 种1.职工医保2.城乡居民医保人员类别1.异地安置退休人员2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别1.新增2.变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1联系电话 2安置省（区、市）地区（市、州）县(区)温馨提示1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省)定点医疗机构住院就医.3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内(跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理.备注：本人（被委托人）签名填表日期以下内容由参保地经办机构填写材料类型□1。户口迁至异地：户口本或身份证原件;□2.已办理居住证:提供居住证或复印件； □3。单位提供证明；□4。转诊证明材料；□5。书面承诺.备案有效期□1.长期有效 □2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日经办机构： 联系电话: 经办人: 经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择 1~3 家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗)保险经办机构盖章确认。三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管。用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。四、参保人个人资料(姓名、单位、身份证号码等)变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。五、出现以下情形时,参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到参保人姓名性 别年龄（岁）身份证号码医疗保险卡号（或社保卡号）联系人联系电话与参保人关系异地...