建设工程高处作业吊篮安装使用登记表基 本 情 况工程名称工程地址使用单位总承包单位设备租赁单位拆装单位设备生产厂家设备型号/规格LTD630设备出厂编号安装至拆卸日期 年 月 日 年 月 日 主 要 安 装 数 据建筑物高度69m悬挂机构安装位置65m钢丝绳型号/规格￠8.3悬吊平台与建筑物距离0。5m最大幅度（悬臂伸出长度）1。65m安全绳规格￠8。3设备已使用年限0 年最大提升高度65m额定荷载630kg悬吊平台规格(长×宽×高)6m＊0。7m*1.16m 相 关 资 料序号必须具备的资料结果安装作业人员1吊篮产权备案表有工种安装人员上岗证2企业营业执照及安装资格证有起重工（安装工)3设备出厂合格证及使用说明书有4总承包与分包(使用）单位、安装单位签订的合同、安全协议书有5设备租赁安装及维护保养合同有6安装（拆卸）专项方案及方案监理审批表 有7高处作业吊篮安装验收书有8吊篮检验检测报告有9吊篮作业人员上岗证书有检 测 及 验 收 情 况上述有关资料、人员上岗证已具备齐全，设备检测合格后装拆单位、使用单位、总承包单位（施工项目部)和监理单位对设备共同验收，确认已符合要求。总承包单位负责人签字： 使用单位负责人签字：安装负责人签字: 监理单位总监签字安装单位盖章年 月 日使用单位盖章年 月 日总承包单位盖章年 月 日监理单位盖章年 月 日安全监督部门登记记录登记资料已收讫 (盖章) 年 月 日注：本表一式五份，安装单位、使用单位、总承包单位、监理单位各一份，监督部门一份.
