开 展 实 验 性 临 床 医 疗 申 请审 批 表技术名称：申请科室：技术负责人：申请时间：XX 省XX 医院制填表说明一 、 院 内 凡 申 请 实 验 性 临 床 的 科 室 , 均 应 填 报 本 表
二 、 本 表 分 为 “ 实 验 的 基 本 情 况 ” 、 “ 申 请 科 室 开 展 该项 实 验 的 必 要 性 与 可 行 性 ” 、 “ 该 项 试 验 性 临 床 的 效 果 评价 ” 、 “ 申 请 开 展 该 项 实 验 的 科 室 承 诺 " 、 “ 审 批 意 见 ” 及“ 需 提 供 的 其 他 相 关 资 料 ” 等 6 个 部 分
三 、 申 请 科 室 应 如 实 填 写 ， 不 够 可 另 附 页
四 、 本 表 一 式 二 份 ， 一 份 由 医 务 处 留 存 ， 一 份 由 申 请 科室 留 存
一、实验的 基 本 情 况1
实 验 原 理 ：（ 包 括 实 验 方 法 、 所 采 纳 的 仪 器 设 备 及 实 验 的 先 进 性 、科 学 性 等 ）2
技 术 在 国 内 外 的 应 用 和 准 入 情 况 ：(包 括 该 项 技 术 在 国 内 外 的 应 用 时 间 、 范 围 、 例 数 及 获 得相 关 监 督 管 理 部 门 的 准 入 情 况 ）3
实 验 的 安 全 性 、 有 效 性 、 经 济 性 及 其 与 现 有 同 类 技 术的 比 较 ：（ 需 有 相 关 的 指 标 说 明 ,并 提 供 国 内 外 应 用 实 践 的 数 据 支撑 ）二、申请科室开展该项实验性临床的 必 要 性 与 可 行 性1
开 展 该 项 实 验 性 临 床 的 必 要 性 ：（ 包 括 科 室 的 总 体 业 务 量 与 此 项 实 验 相 关 医 疗 需 求 等 ）2
新 技 术 应 用 方 案 :
