心理咨询首次咨询案例记录表

心 理 咨 询 案 例 记 录咨询时间： 咨询师： 编号：姓 名 性 别 年 龄职 业 出生地文化程度 民 族婚姻状况宗教信仰收入水平健康状况紧急联系人 单位 电 话 住 址是否主动求医求助者主诉求助者自诉家属介绍既往病史 家族病史初步诊断咨询治疗方案与目标面询印象记录:（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）咨询治疗过程记录:咨询治疗效果评价：咨询中所运用的心理学方法与技术：咨询治疗结果：备注：（家庭练习及建议)