手术管理与持续改进

华蓥市人民医院医疗质量监管督查表职能科室医务科督查科室时间督查项目督查内容存在问题整改建议4。6。1。1有手术医师资格分级授权管理制度与法律规范文件.1、手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4。6。2.1有患者病情评估与术前讨论制度。1.有患者病情评估制度。2 。 有 术 前 讨 论 制度。3。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训.4。6.2。2根据临床诊断病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划方案。（★）1。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备.4.6.3。1在患者手术前履行知情同意。1。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3。知情同意书由手术医师先签署,然 后 由 患 者 或 家属、授权委托人签署。4。对手术医师进行相关教育与培训。4。6。4.1有 重 大 手 术报 告 审 批 制度。1 。 有 重 大 手 术（ 包 括 急 诊 情 况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4。相关人员知晓上述制度与流程.4.6.4.2有 急 诊 手 术管 理 措 施 ，保 障 急 诊 手术 及 时 与 安全。1.有急诊手术管理的 相 关 制 度 与 流程。2。对相关人员进行教育与培训。3。相关人员知晓上述制度和流程.4。有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。4。6。6.1根 据 《 病 历书 写 基 本 法律 规 范 》 完成 手 术 记 录与 术 后 首 次病程记录。1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特别情况 下 ， 由 一 助 书写，主刀签名）.2。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录.3.相关人员知晓上述规定.4。6。6。2手 术 离 体 组织 （ 肿 瘤 ）必 须 做 病 理检 查 ， 明 确术 后 诊 断 并记录。1。对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程.4。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨 论 的 规 定 与 程序,其结果有记录.4。6.7.1制 定 患 者 术后 医 疗 、 护理 和 其 他 服务计划。1。有术后患者管理 相 关 制 度 与 流程。2。相关人员知晓上述制度与流程.4.6。7.2手 术 ...