护理安全管理及风险防范2024
23 阜蒙县人民医院柴艳华瑞士奶酪理论1990 年，曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专著《 Human error》中提出了瑞土奶酪理论( Swiss Cheese model)
它的内在逻辑是:组织互动可以分为不同层面,每个层面都有漏洞,不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时,事故就会发生
这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠在一起，所以又称为瑞士奶酪模型
此理论被常常用于职业安全教育
医疗错误的发生来源于一连串失误，如同 James Reason 提出的瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防备机制的弱点，日常工作中发生的错误，必须突破所有的防备机制，才会发生一件不良事件
所以说,不良事件的发生代表我们所设计的防备机制的缺陷,这些不足都可以进行改善，设法找出系统性的原因，建立多层防备体系，如优化流程、加强职业培训、改善工作环境等,对缺陷或漏洞互相拦截,预防再次发生类似的医疗错误
中国医院协会患者安全目标(2024 版)目标一 正确识别患者身份目标二 强化手术安全核查目标三 确保用药安全目标四 减少医院相关性感染目标五 落实临床“危险值”管理制度目标六 加强医务人员有效沟通目标七 防范与减少意外损害目标八 鼓舞患者参加患者安全目标九 主动报告患者安全事件目标十 加强医学装备及信息系统安全管理护理安全相关概念安全：没有危险、不受威胁、不出事故
护理安全:指患者在接受护理的全过程中,不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡
护理安全管理：是指运用技术、教育、管理三大对策,实行有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防范意外发生，制造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全
护理安全是高质量护理的基础是优质护理服务的关键影响护理安全的
