教师资格申请人员体检表(幼儿园)

幼儿园老师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别照片民族籍贯婚否现住所联系电话既 往 病 史（本人如实填写）1。肝炎 2。结核 3.皮肤病 4。性传播性疾病5。精神病 6。其他（请注明)受检者确认签字：五 官 科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳 米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见签名神经及精神发 育 及 营 养 状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他外 身高厘米体重千克医师意见签名科淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他胸部透视（胸片)（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） 医师签名妇科检查滴 虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）化验检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体检结论负责医师签名:年 月 日体检医院意 见（体检医院盖章）年 月 日备 注