智障儿童学习能力评估表姓名性别出生日期 年月日评估人评估日期年月 日评估领域评 估 内 容评估结果3210 1．粗大运动1．1 姿势控制1．1．1 头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动1．1．2 坐姿控制:能自己坐着并能自由转动身体1．1．3 站姿控制：能持续站着 5 分钟并能自由转动身体1．1．4 跪姿控制:双膝着地跪 5 秒1．1．5 蹲姿控制：半蹲着 5 秒1．2 移动能力1．2．1 翻身：—能左右侧翻2-能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧—能自己连续翻身1．2．2 爬行：—以双手双膝撑地爬行-以双手双膝撑地爬过障碍物1．2．3 跪行：以跪姿交换双膝向前行 50㎝1．2．4 行走：维持平衡自己行走 3m1．2．5 跑步：以正确姿势跑 5m 米或以上1．2．6 跳:—在原地双脚连续跳 10 次—连续向前跳过 5cm 高的障碍物-在弹跳床上连续跳 10 下1．2．7 上下楼梯：自己左右脚交替上下 10 个阶梯1．3 运动与游戏技能1．3．1 球类运动:-有目标地抛球—有目标地接球—有目标地投球（投 5 次有 2 次准确)1．3．2 垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动—能模仿做各种做爬行的垫上运动—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动1．3．3 模仿运动：模仿做简单的体操动作1．3．4 游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则1．3．5 循环体能：能自己在各种器材间循环前进本领域合计分：2
精细动作2．1 抓放能力2．1．1 捡取小物品：用拇指、食指捡取 1 个小物品2．1．2 释放物品：将手中物品释放在指定位置2．1．3 腕部旋转：能连续旋转腕部2．1．4 双手协调:双手能协调操作且用力适当2．2 作业能力2．2．1 堆叠能力:将 5 个方块堆成高塔形2．2．2 嵌塞能力：将 5 个小物品塞入窄口容器内2．2．3 顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作2．
