A4 道路清表土 报验申请表工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 编号：致： 贵州中建建筑科研设计院有限企业 我单位已完毕了 西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程 K0+000 ～ K0+180 段道路路基清表土施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件：1、工程预检记录2、隐蔽工程检查验收记录 3、路基清表土检查批质量验收登记表4、水准测量登记表5、高程测量登记表 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-2项目二期十一号路道路工程工 程 预 检 记 录工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 施工单位六盘水市市政工程企业 分项工程 路基清表土分包单位/ 预检项目西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路 K0+000～K0+180 段路基清表土检查日期 年 月 日预检内容1、路基压实度；2、路基清表的长度、宽度；3、路基基底外观质量；4、表面平整度；检查情况 处理意见参与检查人员签名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-1项目二期十一号路道路工程 隐蔽工程检查验收记录单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程建设单位赫章县建设投资有限企业监理单位贵州中建建筑科研设计院有限企业施工单位六盘水市市政工程企业勘察设计单位广东中天市政工程设计有限企业分项名称路基清表分部名称 路基验收内容及自检状况1、清表后碾压路基压实度；2、路基清表的长度和宽带；3、清表后路基基底外观质量；4、表面平整度； （表后附路基清表平面、横断面图，共 页）检查验收意见经检查，符合设计及规范规定 检查人： 检查日期： 年 月 日处理状况及结论 复查人： 复查日期： 年 月 日施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位勘察设计单位项目技术负责人： 质检员： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日项目现场负责人：年 月 日勘察现场负责人：设计现场负责人：年 月 日G2—1—1赫章县西城区路网及配套设施建设 项目二期十一号路道路工程路基清表土检查批质量验收登记表CJJ1—工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程施工单位六盘水市市政工程企业单位工程名称西城区十一号路道路工程分部工程名称路 基分项工程名称路基清表验 收 部 位十二号道路 K0+0...
