江苏省职业病诊断医师资格申请表（新证、扩项）申 请 人 姓 名 : 执业机构(单位）名称: 填 表 时 间： 年 月 日江苏省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用
前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写
填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可
2、一律用钢笔填写,内容应具体、真实，字迹端正清楚
3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照
4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起
5、如填写内容较多，可另加附页
基 本 情 况姓 名性别出生年月贴 照 片 处籍 贯民族学 历 / 学位身份证号码执业机构（单位)名称通 讯 地 址 ( 邮 政 编码）（ ）本人联系电话传真电子邮箱现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关所附资料清单□1
执业医师资格证书（复印件)□2
执业医师执业证书(复印件）□3
身份证明（复印件)□4
专业技术职务任职资格批准书（复印件）□5
专业技术职务聘任书(复印件)□6
培训考试合格证□7
其他有关资料 已取得资格专业（初次申请不填)□ 1
职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□ 2
职业性皮肤病□ 3
职业性眼病□ 4
职业性耳鼻喉口腔疾病□ 5
职业性化学中毒□ 6
物理因素所致职业病□ 7
职业性放射性疾病□ 8
职业性传染病□ 9
职业性肿瘤□ 10
其他职业病□ 11
职业卫生现场拟申请专业□ 1
职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□ 2
职业性皮肤病□ 3
职业性眼病□ 4
职业性耳鼻喉口腔疾病□ 5
职业性化学中毒□ 6
物理因素所致职业病□ 7
职业性放射性疾病□ 8
职业性传染病□ 9
职业性肿瘤□ 10
其他职业病□ 11
职业卫生现场专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培训班名称(举办单位)毕（肆、结）业学历学位证明人从事职业病防治、诊疗等相关
