江苏省职业病诊断医师资格申请表（新证、扩项）申 请 人 姓 名 : 执业机构(单位）名称: 填 表 时 间： 年 月 日江苏省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔填写,内容应具体、真实，字迹端正清楚.3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、如填写内容较多，可另加附页.基 本 情 况姓 名性别出生年月贴 照 片 处籍 贯民族学 历 / 学位身份证号码执业机构（单位)名称通 讯 地 址 ( 邮 政 编码）（ ）本人联系电话传真电子邮箱现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关所附资料清单□1。执业医师资格证书（复印件)□2.执业医师执业证书(复印件）□3.身份证明（复印件)□4。专业技术职务任职资格批准书（复印件）□5.专业技术职务聘任书(复印件)□6.培训考试合格证□7。其他有关资料 已取得资格专业（初次申请不填)□ 1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□ 2。职业性皮肤病□ 3.职业性眼病□ 4。职业性耳鼻喉口腔疾病□ 5.职业性化学中毒□ 6。物理因素所致职业病□ 7.职业性放射性疾病□ 8.职业性传染病□ 9.职业性肿瘤□ 10。其他职业病□ 11.职业卫生现场拟申请专业□ 1。职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□ 2.职业性皮肤病□ 3.职业性眼病□ 4.职业性耳鼻喉口腔疾病□ 5。职业性化学中毒□ 6.物理因素所致职业病□ 7.职业性放射性疾病□ 8。职业性传染病□ 9.职业性肿瘤□ 10.其他职业病□ 11.职业卫生现场专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培训班名称(举办单位)毕（肆、结）业学历学位证明人从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间单 位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评（专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)本人签字：年 月 日执业机构(单位)意见负责人：公 章年 月 日设区的市级卫生行政部门审核意见负责人：公 章年 月 日
