安 备 字 （ 20 ） 第 号河 南 省 建 设 工 程 安 全 监 督备 案 申 请 表工 程 名 称 : 工 程 地 址 ： 建 设 单 位 （ 盖 章 ） ： 监 理 单 位 ( 盖 章 ） : 施 工 单 位 （ 盖 章 ) ： 河 南 省 住 房 和 城 乡 建 设 厅 监 制二 ○ 年 月 日填 表 说 明一 、 本 表 由 建 设 单 位 组 织 如 实 填 写 ， 填 写 完 毕后 由 建 设 单 位 报 送 .二 、 办 理 施 工 安 全 监 督 备 案 时 ， 随 本 表 同 时 报送 以 下 材 料 ：1． 工 程 项 目 《 建 设 工 程 规 划 许 可 证 》 ；2． 工 程 项 目 施 工 单 位 、 监 理 单 位 中 标 通 知 书或 与 建 设 单 位 签 订 的 施 工 、 监 理 合 同 书 ；3． 工 程 项 目 施 工 单 位 资 质 证 书 、 安 全 生 产 许可 证 书 和 监 理 单 位 资 质 证 书 等 ；4． 建 设 、 施 工 、 监 理 单 位 法 定 代 表 人 及 项 目负 责 人 安 全 生 产 承 诺 书 ；5． 施 工 准 备 情 况 及 相 关 施 工 安 全 措 施 、 计 划 ；6． 施 工 现 场 生 产 安 全 事 故 应 急 救 援 预 案 ；7． 其 他 有 关 资 料 。 三 、 涉 及 企 业 质 资 、 人 员 资 格 等 证 书 （ 证 件 )内 容 报 送 备 案 资 料 时 请 提 交 原 件 及 复 印 件 ( 企 业 加章 ） , 原 件 核 验 后 退 回 ， 复 印 件 由 安 全 监 督 机 构 留存 。四 、 本 表 一 式 5份 ， 安 全 监 督 机 构 2份 ， 建 设 、施 工 、 监 理 各 1份 ， 由 安 全 监 督 机 构 随 建 筑 施 工 安全 监 督 告 知 书 统 一 编 号 ， 备 案 审 批 后 与 安 全 监 督 告知 书 一 起 发 还 申 请 单 位 。一、基本情况工程名称工程地址结构形式层数(建筑高度)建筑面积（规模)造价地下层数(基坑深度）计划开竣工时间自：至:工程建设各方责任主体基本信息建设单位（全称）房地产开发企业资质等级、证书编号联系电话勘察单位（全称）资质等级、证书编号联系电话设计单位(全称)资质等级、证书编号联系电话监理单位（全称...
