肝素的合理使用

抗凝药物的种类及合理使用1.1 分类（见表 1）肝素是机体自身存在的物质。临床使用的肝素是由猪肠粘膜或牛肺组织纯化制得的一种多功能的酸性黏多糖，体内、体外均有强大的抗凝作用，口服无效，常用皮下注射或静脉注射，可分为三类。表 1 肝素类抗凝药物的分类类别抗凝药物代表药物分子量（道尔顿）第一代普通肝素（UFH）肝素12000-15000第二代低分子肝素（LMWH）达肝素、依诺肝素、那屈肝素、亭扎肝素3000-8000第三代肝素戊糖（HPS）磺达肝癸钠1728第一代普通肝素，平均分子量较大；第二代为将普通肝素经化学或酶裂解制得的低分子肝素，平均分子量 较 第 一 代 小 ； 第 三 代 为 合 成 的 肝 素 戊 糖 ， 分 子 量 最 小 ， 仅 1728 道 尔 顿 。1.2 肝素类药物抗凝作用机制（见表 2）1.2.1 激活抗凝血酶 III（AT-III）肝素类抗凝药物能和抗凝血酶 III（AT-m）结合，催化灭活多种凝血因子。AT 有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子（IIa、Xa 等）失去活性。在没有肝素存在的情况下，AT 灭活凝血因子的速度非常缓慢。肝素可以和 AT 的赖氨酸部位结合，使 AT 的精氨酸反应中心构象发生改变，AT 由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可以增加 1000-2000 倍。肝素和 AT 结合后可以脱落参和再利用。肝素-AT 复合物能够灭活多种凝血因子，其中 IIa 和 Xa 最易受抑制,但机制有所不同。1.2.1.1 灭活凝血因子 IIa肝素、AT 和凝血因子 IIa 只有形成三联复合物，AT 才能发挥作用灭活 IIa 因子，而要形成三联复合物肝素分子链必须有足够的长度，至少要达到 18 个糖单位，相对分子质量要大于 5400。而相对分子质量小于 5400 的肝素分子由于不能形成三联复合物，不能灭活 Ila 因子。1.2.1.2 灭活凝血因子 Xa灭活凝血因子 Xa,肝素分子只需和 AT 结合不需要同时和 Xa 因子结合，不需要形成肝素、AT 和 Xa因子三联复合物，对肝素相对分子质量大小没有要求。因此所有肝素分子只要含有特殊的戊糖结构就可灭活 Xa 因子。1.2.2 激活肝素辅因子 II肝素能激活肝素辅因子 II 而直接灭活凝血因子 Ila。该作用是电荷依赖性的，不依赖戊糖结构，需要较高的肝素浓度。肝素辅因子 II 介导的凝血因子 Ila 的灭活是相对分子质量依赖性的，需要至少 24 个糖单位（相对分子质量 7200 以上）。在严重 ...