SZYY—BG-HL-04住 院 病 人 深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT ） 风 险 评 估 表科 室 床 号 ___ 姓 名 ________ 性 别 年龄 住 院 号 入院日期 入院诊断 护 理 级 别 1 、 患 者 基 本 情 况 评 估 ：项目患 者 情 况分值评分项目患 者 情 况分值评分年龄10-30 岁0外伤头部或胸外部131-40 岁1头胸联合伤或脊柱伤241—50岁2骨盆伤351—60岁3下肢伤4≥61岁4手术＜30分钟的小手术1BMI（体质指数)16-190大手术220-251急诊大手术:骨盆/ 胸部/腹部手术326-30231-403腰以下矩形手术或脊柱手术4≥414高危疾病溃疡性结肠炎1活动受限度自由活动0镰状细胞贫血/ 红细胞增多症/ 溶2活动稍受限1协助活动2慢性心衰3只能坐起3心肌梗死4卧床不起4恶性肿瘤5特别危险口服避孕药20-35 岁1静脉曲张6口服避孕药＞35岁2曾患深静脉血栓形成或脑血管意外7怀 孕 及 产褥 期32 、目前预防深静脉血栓形成措施( 请在实行的相应措施栏内打“√”并落实） ：□每日观察患肢大小腿周径；观察肢体肿胀程度及皮肤颜色的改变□指导患者下肢主动被动运动; 包括足踝部外翻屈伸环转运动, 按摩腓肠肌和比目鱼肌等□指导患者床上运动，多做深呼吸运动, 每小时10-20次评 估总 分评 估人评 估 日期备注：①BMI 计算方式：BMI ＝体重（kg)÷ （身高m× 身高m ），例如体重55kg、身高160cm 的情况:55kg÷ （1 。6m×1.6m) ＝21。5;②推断标准: 评估分≤6 分无危险,7-10 分为低度危险，11—14 分为中度危险,≥15 分为高度危险;③上报标准: 对深静脉血栓形成风险评估≥15分的患者，由责任护士填写《深静脉血栓形成风险评估表》并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。④深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次, 并将评估情况记录于护理单上。若之前评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15分时也适用该评估表.⑤对于患者已发生深静脉血栓形成的, 填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。护士长签名 护 理 部 签 名
