医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章)法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 （医疗机构代码)申请日期 年 月 日 受理日期 年 月 日 校验年度 年湖南省卫生厅制填 表 说 明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。2．医疗机构代码 根据卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写.3．附表 14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．附表 14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5．附表 14-2 服务对象 填写要求同 4.6．附表 14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7．附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。8．附表 14—3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊"字样。医疗机构管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外.9．附表 14—5-2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10。附表 14-7 设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表 14-8 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数12。附表 14－8 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元) 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表 14—8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14。附表 14-8 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附 表 14-1医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期 年 月医疗机构第二名称：登记号（医疗机构代码）：所有制形式： ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ )经营性质: ⑴ 营利性 ⑵非营利性（政府办） ⑶非营利性（非政府办) ( ）隶属关系⑴ 中央属 ⑵省、自治区、...
