湖南省住院病例评定标准病历缺陷重度1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致重度后果者。2、主管医生对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在 24 小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。4、病案中缺本法律规范规定的重要医疗活动记录资料,或未能在《病历书写法律规范》中明确规定的时限内完成各内医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合法律规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。6、电子病历，包括门(急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录,缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名、缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本法律规范,导致重度后果者。7、介入治疗全过程在病历中无详细记录(按手术法律规范书写）；缺介入并发症或死亡原因分析记录;术后评定介入治疗无效后,无后续诊疗内容记录,导致重度后果者。8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料(包括医疗活动的电子记录资料）,造成病历资料不真实者。中度9、病历(案）出现上述 2-7 项的缺陷，但未导致严重后果者。10、主治医师在患者入院 48 小时内,未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。11、入院记录（包括表格式入院记录)、再入院记录、24 小时内入、出院或死亡记录内容不符《病历书写法律规范》要求，或超过 24 小时完成书写。12、入院记录缺食物、药物过敏（名称）史、输血史、传染病史者。13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据;C、D 型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施.14、患者入院 8 小时内完成首次病程记录。15、病程记录未能真实反映病情演变;病情危重患者未能及时下病危医嘱;缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所实行的诊疗措施及效果分析记录;缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述一项者。16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。17、新入院患者 48 小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D 型病例入院者 12 小时内缺上级医师查房记录。18、住院或留观患者的病程记录未能...
