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滇苗助学活动申请表

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云南省红十字微公益滇苗助学项目申请表学校: 年级: 班级: 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌户口□城镇 □农村家庭人口数毕业学校个人特长情况□孤儿 □事实孤儿 □单亲贫困户 □因病因灾致贫 □其他家庭通讯信息通讯地址邮编县(市、区) 乡(镇) 村 组 号手机联系电话 (区号)-家庭成员情况 (填写父母或监护人、兄弟姐妹)姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员失业情况: .家庭欠债情况: 。其他情况: 所在学校信息详细通讯地址邮政编码联系电话 (区号)-申请承诺:我所填写的材料全部真实可信,同意承担因材料失实带来的全部责任!申请人签字: 年 月 日乡镇民政部门意见(可由村委会或民政部门出具贫困证明代替):经办人:单位公章: 年 月 日学校证明(可由学校出具学籍证明代替):经办人:单位公章: 年 月 日 县级红十字会意见:经办人:单位公章: 年 月 日项目管理组意见:( )根据( □ 小学 □ 初中 □ 高中)□400 □600 □800 □1000 □1200 □1800 □2000 □2400 □3000 或者 元/年的标准公开劝募;( )暂缓资助;( )不同意资助;( )其他:审核人: 年 月 日备注:说明:本表需要本人填写并签名,并附上以下材料:1、受助者及监护人身份证、户口证明材料复印件;2、乡镇政府及以上民政行政主管部门出具的贫困证明;3、学校出具的学籍证明,高中以上学生需要提供学校盖章的成绩单;4、学生近照一张;5、其他需要提供的证明材料。

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