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特殊使用抗菌药物申请表

特殊使用抗菌药物申请表_第1页
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特别使用抗菌药物申请表科室:姓名:性别:年龄:住院号:主要诊断:申请使用药物名称:规格:用法:数量:病史及诊疗情况摘要申请用药理由○ 预防性用药:( )○ 治疗性用药,感染部位:_______________________○ 经验性用药:( )○ 根据细菌培育结果+药敏结果,阳性致病菌名称:____________________________________________会诊意见会诊意见会诊科室:______________________会诊医师:______________________会诊意见(临床药师)申请医师:科室主任:申请日期:药剂科审核人:医务科审核人:发药日期:注:1。以上各项必须填写完整,不得漏项,否则药剂科不予发药;2。申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师,并要求科室主任签名;3。本医院特别使用抗菌药物:亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。

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