特 种 设 备 安 全 监 察 员 申 请 表申 请 人 ： 工 作 单 位 ： ( 印 章 ） 申 请 日 期 : 国 家 质 量 监 督 检 验 检 疫 总 局 制姓 名身 份 证编 号 照 片职 务电 话所 在省 、市 、 县（ 区 ）申 请 类别所 在 区（ 县 ）学 历毕 业 学校所 学 专业工 作 单位所 在 部门附表 3：从 事 特 种 设 备 生 产 、 使 用 、 检 验 检测 、 安 全 监 察 工 作 年 限通 信地 址邮 政编 码工 作 简 历时 间工 作 单 位职 务持 证 情 况序 号项 目有 效 日 期审 批 机构证 书 编号奖 惩 情 况奖 惩 主 要 内 容奖 惩 日 期奖 惩 机 构培 训 情 况序号培 训 内 容培 训 时 间( 学 时 ）培 训 单 位培 训成 绩工 作 单 位意 见 ( 印 章 ） 日 期 ：省 级 监 察机 构 意 见 （ 印 章 ） 日 期 ：备 注填 表 说 明 ( 此 填 写 说 明 无 须 打 印 ） ：1 、 《 申 请 类 别 》 ， 请 统 一 填 写 为 B 类 。2 、 填 写 毕 业 学 校 、 工 作 单 位 请 用 法 律 规 范 全 称 。3 、 从 事 特 种 设 备 生 产 、 使 用 、 检 验 检 测 、 安 全 监察 工 作 年 限 栏 必 须 填 写 ， 低 于 一 年 者 是 不 符 合申 报 条 件 。 填 写 工 作 简 历 请 详 细 注 明 所 在 工 作单 位 的 部 门 （ 如 所 在 的 处 、 科 、 股 等 ） ， 并 和工 作 年 限 对 应 .4 、 《 培 训 情 况 》 请 按 以 下 范 例 法 律 规 范 填 写 ： 培 训 情 况序号培 训 内 容培 训 时 间（ 学 时 ）培 训 单 位培 训成 绩特 种 设 备 安全 监 察 甚 础知 识40浙 江 省 质 量技 术 监 督 教育 培 训 中 心合 格4 、 《 持 证 情 况 》 栏 中 应 填 写 与 执 法 、 检 验 检 测 相关 的 证 件 持 有 情 况 。5 、 职 务 为 局 长 的 ， 请 在 备 注 栏 中 注 明 是 否 为 安 全监 察 部 门 主 管 局 长 。6 、 工 作 单 位 意 见 请 盖 上 单 位 公 章 ， 签 署 同 意 ， 并写 上 日 期 .7 、 照 片 （ 背 面 写 上 姓 名 ） 用 回 形 针 别 在 申 请 表 上 .
