特种设备生产单位压力管道元件使用情况统计表单位名称（公章）:产品名称（工程名称）气力输送罐产品编号（工程代号）产品（工程）类别□锅炉制造 □锅炉安装 ■压力容器制造 □压力容器安装□压力管道安装管件名称规格数量管件来源管件制造单位名称许可证编号进料口φ219＊60.15m□自制 ■外购临沂三元管业有限公司TS2710C13—2024出料口φ89＊61.2m□自制 ■外购临沂三元管业有限公司TS2710C13—2024进气口φ108*81。0m□自制 ■外购山东金宝诚管业有限公司TS2710G53-2024进气口φ57＊50.4m□自制 ■外购临沂金正阳管业有限公司TS2710A07-2024料位计口、进气口φ45*40.1m□自制 ■外购临沂金正阳管业有限公司TS2710A07-2024设备法兰400—1。0M1 件□自制 ■外购山西省定襄县大祥锻压有限公司 TS2714002-2024设备法兰400-1。0FM1 件□自制 ■外购山西省定襄县大祥锻压有限公司 TS2714002—2024法兰PL200（B)-10RF1 件□自制 ■外购山西省定襄县大祥锻压有限公司 TS2714002-2024法兰PL100（B）—10RF4 件□自制 ■外购山西省定襄县大祥锻压有限公司 TS2714002-2024法兰PL80（B）-10RF2 件□自制 ■外购山西省定襄县大祥锻压有限公司 TS2714002—2024法兰PL50(B）—10RF2 件□自制 ■外购山西省定襄县大祥锻压有限公司 TS2714002-2024六角头螺栓M20*808 个□自制 ■外购六角头螺栓M16＊7016 个□自制 ■外购六角头螺栓M16*6516 个□自制 ■外购螺柱M16＊11020 个□自制 ■外购螺母M208 个□自制 ■外购螺母M1642 个□自制 ■外购特种设备生产单位质保师（签字)： 2011 年 6 月 9 日监督检验人员(签字）: 年 月 日注:1。锅炉和压力容器制造、改造、维修应逐台填写本表；锅炉、压力容器和管道安装应按单位填写本表.压力管道元件使用数量大时加附页。 2.本表必须与特种设备制造、安装、维修和改造质量证明书一同存档。 3。自制管件不必填写管件制造单位名称和许可证编号。
