电工施工作业许可证记录编码: 年 月 日作业单位生产单位作业区域生产单位作业内容描述：是否附安全工作方案 □是 □ 否其他附件(危害识别等）：是否附图纸 □是 □ 否图纸说明：有效期： 从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时受影响相关方：工作类型判定：（带*工作需办理专项作业许可证）□承包商工作□受限空间*□偏离规则/程序要求的工作□非计划性维修工作□吊装作业*□没有安全程序可遵循的工作□交叉作业□管线打开*□屏蔽报警□临时用电*□挖掘作业*□解除连锁和安全应急设备□动火作业*□高处作业＊□其他危害识别：（工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险）□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□蒸汽□高压气体/液体□有毒有害化学品□高温/低温□触电□惰性气体□ 噪音□产生火花／静电□旋转设备□淹没/埋没□ 辐射□不利天气□其他（请注明）□坠落□□□安全措施：（需要的打√，不需要的打×)工作前安全措施个人防护装备□切断工艺流程□设路障□安全眼镜□全封闭眼罩□设备隔离、吹扫、置换□工作警示牌□焊接护目镜□安全帽□完成上锁挂牌□通讯工具□防静电服装□护耳□通风□火花防护罩□安全鞋□防毒面罩□气体检测□气体检测仪□正压式呼吸器□防化服□工作区域围栏、警戒线□防爆机具□手套□绝缘服□紧急疏散指示□急救设施□防弧面具□安全带□需要夜间照明和警示灯具□消防设施□安全绳□逃生设施□设备安全检查合格并已贴标签□安全冲淋设施□人员培训已完成□特别工种人员均持有有效资质□办理专项作业许可证 □安全工作方案审核通过□其他个人防护装备:□其他措施：作业前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度 ％可燃气体浓度 LEL%( )有毒气体浓度 ％ （ )本人确认工作开始前气体检测已合格
检测人:注明工作过程中气体检测要求(位置、频次和检测标准)：许可证的签
