曲 阜 市 人 民 医 院留 置 导 管 拔 管 指 征 评 估 表 患 者 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 床 号 ： 住 院 号 ： 相关导管项目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天锁骨下静脉置管□颈内静脉置管□股静脉置管□PICC置管□拔管指征局部出现红肿或化脓怀疑导管相关感染血培育阳性导管不通有血迹污染评价结论可以拔管更换置管继续留置相关导管项目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天普通导尿管□双腔气囊导尿管□拔管指征可以自主排尿导尿管堵塞导尿管或者尿袋破裂尿路感染征兆评价结论可以拔管更换置管继续留置相关导管项目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天气管切开□气管插管□面罩□经鼻插管□拔管指征自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg ）加适当的PSV 可以抵抗呼吸阻力正常的呼吸频率（ 16-20次/分）自主咳嗽反射完整吞咽反射适当的意识水平评价结论可以拔管/ 去除面罩更换置管/ 更换面罩继续留置 评估者签名：注：符合标注√ 不符合标注× 请最晚在置管/ 操作后72小时开始评估。附 表 2 曲 阜 市 人 民 医 院医 院 感 染 病 例 报 告 表科别： 填报日期: 年 月 日 时 填报人：姓名： 性别: 男( ）女（ ） 年龄: 岁（月、天） 编号: 住院号:入院日期： 年 月 日 手术日期： 年 月 日入院诊断：1 、 2 、 3 、 抗菌药物：1 、使用（ ） 2 、未用（ ） 用药目的：1 、治疗（ ） 2 、预防（ ） 3 、治疗+ 预防( ）用药途径：1 、静脉（ ） 2 、肌内（ ) 3 、口服（ ） 4 、其他：药物名称:1、 2 、 3 、 4 、 5 、 感染日期： 年 月 日 感染诊断：1 、 2 、 3 、 病原体检查：1 、做( ） 2 、未做（ ） 标本名称： 病原体：1 、 2 、 3 、 危 险 因 素糖尿病 （ ) 化 疗 （ ） 泌尿道插管（ ) 人工装置( ） 肝硬化 （ ） 放 疗 （ ） 动静脉插管（ ） 手 术 ( ） 肿 瘤 （ ) 免疫抑制剂 （ ) 气管插管 （ ) 引流管 （ ） 营养不良 （ ） 激 素 ( ） 气管切开 （ ） 低体重儿( ) WBC ＜1.5×109 （ ） 药 瘾 者 （ ） 使用呼吸机（ ) 其 他 ( ) 填表说明:1 、报告人为该患者经治医生。2 、医院感染病例由报告人24小时内报告感染办。3 、编号：由病室及床号组成，如“2 －10”表示2 病室第10床病人...
