病历书写基本法律规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
书写文字工整、字迹清楚、表达准确、语言通顺、标点正确
2、书写病历时,“除医嘱需要 取消"及上能医师（含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水
3、病历书写发使用中文和医学术语
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正
不得采纳刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员
（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员
包括本科、大学专科、中专等在读生
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利
试用期医务人员:指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格
进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历
经治医师:指具有执业医师资格，并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师
6、上级医师修改病历时，使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加，在保持原记录清楚、可辩认的前提下，在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后 24 小时内完成
对病危者要随时查看患者,记录至少
