病历书写基本法律规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.书写文字工整、字迹清楚、表达准确、语言通顺、标点正确.2、书写病历时,“除医嘱需要 取消"及上能医师（含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水.3、病历书写发使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采纳刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利.试用期医务人员:指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格，并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。6、上级医师修改病历时，使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加，在保持原记录清楚、可辩认的前提下，在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后 24 小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次,最长不得超过 3 天；对一般患者至少 5 天记录一次。副主任医师以上查房每周 1~2 次。8“、 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内扎实补记,”并加以注明 的规定同时适用于门诊及住院病历书写。9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）.10“”、实施 保护性医疗...
