病历书写基本法律规范和管理制度(一)门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1)门诊病历内容包括门诊病历首页 （门诊手册封面）、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等.（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名,字迹清楚、干净、出现错字进行更正后，原错字仍应清楚可辨。(4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征,诊断或印象诊断，处理意见，并签字.（7）对门诊病人实行化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。（8)曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。(10)医院根据病历书写法律规范，定期对各科门诊病历进行检查。2。门诊病案管理（1）在我院建有病历档案的患者,其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后 24 小时内由病案室负责收回.任何人无权携带和扣留病案。（2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过 24 小时，以免影响病案的正常使用。（二）急诊病历书写和病案管理制度1。急诊病历应严格根据病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全,包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清楚.2.写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。3。特别病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一...
